XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BỆNH GAN

Với nhiều bệnh lý nội khoa, đôi khi chỉ cần khám bệnh, các bác sĩ có thể biết tình trạng bệnh tật của bệnh nhân; đối với bệnh gan, xét nghiệm lại đóng một vai trò gần như quyết định trong công việc chuẩn đoán và điều trị. Nói một cách khác là nếu thiếu phòng xét nghiệm chính xác, các bác sĩ chuyên khoa gan gần như không “hành nghề” được. Vậy, xét nghiệm về gan gồm những xét nghiệm gì và chúng có giá trị ra sao? Mục đích của chương trình này là giúp chúng ta hiểu được những ý nghĩa của xét nghiệm mà các bác sĩ thường yêu cầu khi khám những bệnh nhân nghi ngờ là có bệnh về gan.

I. XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

Danh từ “xét nghiệm chức năng gan” dùng để chỉ nhiều loại xét nghiệm máu khác nhau giúp đánh giá một cách tổng quát tình trạng hoạt động của gan và hệ thống đường mật.

1. Xét nghiệm men gan gồm hai loại men chính có tên là ALT (alanin aminotransferase) hay còn gọi là SGPT và AST (aspartate aminotransferase) hay còn gọi là SGOT. ALT và AST là những men nằm bên trong tế bào gan, bình thường chúng chỉ có trong máu ở nồng độ vào khoảng < 40 U/L. Khi tế bào gan bị hư hoại, các men này sẽ thoát ra ngoài tế bào gan và đi vào trong máu. Do đó, sự gia tăng các men ALT và AST trong máu được xem như là những chỉ dẫn cho tình trạng tế bào gan đang bị phá hủy. Men ALT được nghĩ là đặc hiệu hơn cho bệnh gan bởi vì men AST còn có thể tăng trong những bệnh lý của các cơ quan khác như bệnh tim và bệnh cơ vân... Khi tế bào gan bị hư hoại cấp tính ví dụ như viêm gan siêu vi cấp, men ALT và AST có thể tăng cao lên hàng trăm hay hàng ngàn đơn vị. Còn trong các bệnh lý gan mãn tính, mức độ tăng men gan thường nhẹ hơn (dưới 2 – 3 lần trị số bình thường) hoặc chỉ tăng ở mức độ trung bình (100 – 300 U/L). Trong giai đoạn đầu của bệnh viêm gan, tế bào gan bị hư hoại càng nhiều thì lượng men này càng cao. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, khi gan hoàn toàn bị xơ hoặc bị hư hoại gần hết thì không còn bao nhiêu chất men để tiết vào trong máu nữa; do đó khi xét nghiệm có thể thấy nồng độ men hoàn toàn bình thường, có thể làm chúng ta lầm tưởng rằng gan đã ổn định. Bác sĩ cũng thường cho làm xét nghiệm ALT và AST để theo dõi những bệnh viêm gan mãn tính và để theo dõi việc đáp ứng với điều trị.

Ngoài các men ALT và AST, các bác sĩ còn cho bệnh nhân thử các loại men khác, ví dụ như men γ-Glutamyl transpeptidase (viết tắt là GGT) và men alkaline phosphstase (viết tắt là AP hay PA). Các men này phản ánh tình trạng bất thường về chức năng bài tiết của gan và đường mật. Do đó, chúng cũng tăng trong nhiều bệnh lý gan mật khác nhau chủ yếu là các bệnh rồi loạn về sự bài tiết mật; ví dụ như bị sỏi đường mật hoặc u bướu gây tắc nghẽn đường mật, bệnh gan do nghiện rượu, viêm gan do thuốc, các bệnh có tắc nghẽn những ống mật nhỏ trong gan. Ngoài bệnh lý gan và đường mật, men alkaline phosphatase còn tăng trong các bệnh về xương, nhau thai và ruột. Khác với men alkaline phosphatase, men GGT không tăng trong những bệnh về xương, nhau thai, hoặc ruột cho nên người ta thường làm thêm GGT để biết chắc chắn rằng sự tăng alkaline phosphatase thật sự là do bệnh lý gan hoặc đường mật.

2. Bilirubin hay còn được gọi là sắc tố mật. Bilirubin được tạo ra từ chất hemoglobin có trong hồng cầu. Khi hồng cầu trong máu già đi, chúng sẽ bị vỡ và phóng thích ra hemoglobin. Hemoglobin được biến đổi qua nhiều giai đoạn để cuối cùng tạo thành bilirubin gián tiếp. Bilirubin gián tiếp được các albumin trong máu vận chuyển đến gan. Tại gan, bilirubin gián tiếp được gắn kết với các acid glucuronic để tạo thành bilirubin trực tiếp rồi sau đó được bài tiết qua đường mật. Ở người bình thường khỏe mạnh, bilirubin chỉ có trong máu với nồng độ thấp (ít hơn 1,2mg/dL). Khi bilirubin tăng vượt quá giới hạn bình thường trong máu sẽ gây ra triệu chứng vàng da, vàng mắt. Bilirubin trực tiếp tăng qua nhiều loại bệnh gan và bệnh đường mật khác nhau. Còn bilirubin gián tiếp sẽ tăng trong các bệnh lý huyết án (tức là các bệnh là hồng cầu sớm và nhiều hơn bình thường). Như vậy, xét nghiệm bilirubin tương đối không đặc hiệu. Tuy nhiên, nó vẫn được xem là một xét nghiệm chức năng gan thật sự vì nó phản ảnh khả năng bắt giữ, chế biến và bài tiết chất bilirubin vào trong đường máu.

3. Xét nghiệm tìm chất albumin: Đây là một loại protein chính được tế bào gan tổng hợp. Khi bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính, gan sẽ giãn chế tạo ra chất này. Vì vậy, trong những bệnh gan mãn tính như xơ gan, nồng độ albumin trong máu thường giảm (thấp dưới 3,5mg/dL). Còn trong các bệnh lý gan cấp tính thường không ảnh hường đến nồng độ albumin trong máu.  

4. Xét nghiệm đo thời gian Prothrombin hoặc tính tỉ lệ Prothrombin. Đây là xét nghiệm dùng để đánh giá chức năng tổng các yếu tố đông máu của gan. Khi gan bị hư hoại, một số các yếu tố đông máu sẽ không tạo được. Do vậy, máu sẽ chậm đông lại, và khi đó thời gian Prothrombin sẽ thấy kéo dài. Thời gian prothrombin càng dài thì mức độ suy giảm chức năng gan càng nặng. Thông thường, nồng độ prothrombin chỉ còn dưới 50% thì không thể mổ xẻ vì rất dễ chảy máu và tình trạng gan cũng suy giảm khá nặng.

5. Xét nghiệm công thức máu: có thể cho thấy một số thay đổi khi bệnh nhân bị xơ gan. Khi gan bị xơ, mô xơ ở gan sẽ gây cản trở dòng máu qua gan. Cho nên máu sẽ chảy ngược về lá lách. Do vậy, lá lách sẽ phình to ra. Lách sẽ giữ lại và phá hủy tế bào máu, làm cho số lượng của hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong máu giảm đi. Người ta gọi đó là hiện tượng cường lách. Giảm tiểu cầu là một dấu hiệu khá sớm và thường gặp ở xơ gan.

II. NHỮNG XÉT NGHIỆM DÙNG ĐỂ TÌM NGUYÊN NHÂN GÂY RA BỆNH GAN

Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh gan. Sau đây là những xét nghiệm để tìm kiếm những nguyên nhân thường gặp:

1. Xét nghiệm huyết thanh để chẩn đoán bệnh viêm gan siêu vi:

a/ Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan siêu vi A:

Muốn biết bệnh nhân có bị viêm gan siêu vi A cấp tính hay không, người ta thường đề nghị làm xét nghiệm tìm kháng thể anti-HAV loại IgM vì loại IgM chỉ hiện diện khi bệnh đang ở trong giai đoạn cấp tính, còn kháng thể anti-HAV loại IgG được hình thành khi bệnh nhân bị nhiễm siêu vi A mà đã khỏi bệnh. Ở các nước vùng Đông Nam Á trong đó có Việt Nam, đa số dân chúng đều có anti-HAV loại IgG dương tính (> 90%) nghĩa là họ đã từng bị nhiễm siêu vi A và cơ thể đã tạo được kháng thể bảo vệ chống lại bệnh này.

b/ Huyết thanh chuẩn đoán viêm gan siêu vi B:

 - Xét nghiệm thường dùng nhất để biết bệnh nhân có bị nhiễm siêu vi B hay không là tìm kháng nguyên bề mặt của siêu vi B tức là HBsAg. Chất này nằm trên lớp vỏ bọc ngoài của siêu vi. HBsAg thường xuất hiện khoảng 2 – 6 tuần sau khi cơ thể bị nhiễm siêu vi B và biến mất sau 6 tháng. Nếu sau 6 tháng mà HBsAg vẫn còn dương tính thì đó là dấu hiệu cho thấy tình trạng nhiễm siêu vi B đã chuyển sang mãn tính. Khi HbsAg âm tính, hoặc là bệnh nhân chưa từng bị nhiễm, hoặc là bị nhiễm nhưng đã khỏi bệnh. Muốn phân biệt hai trường hợp này, ta phải thử nghiệm antiHBc (kháng thể kháng phần lõi bên trong siêu vi B). Nếu anti HBc (+) có nghĩa là bệnh nhân đã bị nhiễm nhưng đã khỏi bệnh; còn nếu như anti HBc (-), tức là bệnh nhân chưa hề bị nhiễm siêu vi B. Lúc đó, cần chích ngừa viêm gan siêu vi B để được bảo vệ không bị  bệnh này.

 - AntiHBs là kháng thể đối kháng HbsAg. Kháng thể này do cơ thể tạo ra để chống lại siêu vi B. Khi antiHBs dương tính có nghĩa là cơ thể của bệnh nhân đã đủ sức chống lại siêu vi và bệnh nhân đã tự khỏi đồng thời bệnh nhân đã được bảo vệ không bị bệnh này nữa. AntiHBs còn được tạo ra khi chúng ta chích ngừa viêm gan B.

 - Ngoài ra, có hai loại xét nghiệm nữa cũng khá quan trọng để quyết định và theo dõi vấn đề điều trị, đó là xét nghiệm tìm HbeAg và HBV-DNA (bộ gen của siêu vi B). Khi HbeAg và/hoặc HBV-DNA dương tính có nghĩa là siêu vi đang sinh sản bên trong cơ thể bệnh nhân, bệnh đang ở giai đoạn tiến triền và dễ lây bệnh cho người khác.

 - Kháng thề antiHBe là một loại kháng thể khác được cơ thể tạo ra khi siêu vi B đã giảm hoặc ngừng sinh sản. Khi điều trị bằng thuốc kháng siêu vi B, người ta mong đạt được sự chuyển huyết thanh HbeAg/antiHBe, có nghĩa là HbeAg từ dương tính chuyển sang âm tính và antiHBe từ âm tính chuyển sang dương tính. Khi có hiện tượng chuyển huyết thanh xảy ra, cơ thể mới có điều kiện diệt trừ siêu vi.

c/ Huyết thanh chuẩn đoán Viêm gan siêu vi C:

Xét nghiệm tìm anti-HCV thường được làm để xem bệnh nhân có bị nhiễm siêu vi C hay không. Kháng thể này không bảo vệ được cơ thể chống lại sự nhiễm siêu vi C. Sự hiện diện của anti –HCV trong máu chỉ chứng tỏ là bệnh nhân đã từng bị nhiễm  siêu vi C dù là nhiễm mãn tính hay đã khỏi bệnh. Để biết chắc chắn rằng siêu vi C có còn ở trong cơ thể hay không, các bác sĩ thường cho làm xét nghiệm tìm HCV-RNA trong máu.

d/ Viêm gan do các siêu vi khác: các xét nghiệm để tìm các siêu vi D,E hiện vẫn chưa được làm thường quy tại Việt Nam. Ngoài ra, viêm gan siêu vi còn có thể do một số loại siêu vi khuẩn khác như siêu vi Epstein-Barr, siêu vi đại bào (Cytomegalovirus)...

2. Các xét nghiệm để chần đoán các bệnh khác của gan:

a/ Xét nghiệm đo nồng độ chất sắt và ferritin trong máu (ferritin là một loại protein giúp tồn trữ chất sắt trong cơ thể). Các xét nghiệm này giúp chuẩn đoán bệnh gan do nhiễm sắc tố sắt. Nguyên nhân của bệnh này là do một bất thường nào đó làm cho cơ thể tăng hấp thu chất sắt, gây ứ đọng sắt ở nhiều nơi trong cơ thể.

b/ Một bệnh gan khác cũng liên quan đến sự chuyển hóa bất thường của một chất kim loại có trong cơ thể, đó là bệnh Wilson. Bệnh gây ra là do gan bị tích tụ quá nhiều chất đồng vì thiếu các chất cần thiết để thải chất đồng ra khỏi cơ thề. Xét nghiệm nước tiểu thấy nồng độ chất đồng tăng cao và lượng Ceruloplasmin trong máu bị giảm.

c/ Xét nghiệm tìm các kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể cơ trơn (SMA), kháng thể kháng tiểu thể ở gan và thận (anti-LKM)... và nồng độ globu-lin trong máu tăng cao có thể giúp chẩn đoán bệnh viêm gan tự miễn. Viêm gan tự miễn là một bệnh lý miễn dịch do cơ thể tạo ra các kháng thể bất thường kháng lại một số thành phần khác nhau của cơ thể. Kháng thể kháng ty thể ( AMA) dương tính thường gặp xơ gan ứ mật nguyên phát.

3. Các xét nghiệm chỉ dẫn về ung thư:

a/ AFP: (alpha-foeto-protein) là một loại protein đặc biệt do các tế bào rất non như các tế bào còn trong thời kì phôi thai tiết ra. Bình thường AFP < 10 ng/ mL. Đặt biệt trong ung thư gan nguyên phát, thường > 400ng/ mL. Tuy vậy, AFP cũng có thể tăng trong xơ gan, viêm gan mãn tính, dị dạng của bào thai nhưng lượng AFP trong các trường hợp này thường < 200ng/ mL. Do đó, sự tăng AFP cần phải lưu ý trong việc kết luận chẩn đoán.

b/ CEA (Carcino-embryonic Antigen): đây là một xét nghiệm chỉ dẫn cho ung thư đường tiêu hóa như ung thư dạ dày, ruột già, phổi... nhưng nếu nó tăng khi phát hiện có khối u tại gan thì phải coi chừng u này là do ung thư từ đường tiêu hóa đi đến gan.

III. SINH THIẾT GAN

1. Sinh thiết gan là gì?

Sinh thiết gan là một phương pháp dùng kim chích vào gan để lấy ra một ít tế bào gan, rồi đem quan sát dưới kính hiển vi để xác định nguyên nhân gì đã làm cho gan bị bệnh. Sinh thiết gan là một phương pháp chính xác nhất cho phép đánh giá tình trạng gan đang bị viêm nhiều hay ít, bệnh gan đang ở giai đoạn nào và gan có bị xơ hay không. Đặc biệt là trong trường hợp gan có một khối u,  cần xác định chính xác nó là khối u lành tính hay ác tính để có hướng điều trị thích hợp. Như vậy sinh thiết gan là một xét nghiệm rất có giá trị để xác định chính xác bệnh gan mà nhiều khi các xét nghiệm máu hoặc các xét nghiệm khác không thể kết luận được bệnh.

Sinh thiết gan cần phải làm tại bệnh viện để đảm bảo an toàn và bệnh nhân sẽ nằm lại khoảng từ 3-6 giờ để theo dõi. Sau đó, họ có thể về nhà nếu không có tai biến gì đặc biệt. Bác sĩ sẽ quyết định vị trí đâm kim bằng cách khám kĩ vùng gan, gây tê ngoài da và dùng một kim nhỏ chích vào gan dể lấy ra một mẫu gan khoảng 3cm x 0.2 cm.

Một kĩ thuật để sinh thiết gan là thực hiện dưới sự hướng dẫn của máy siêu âm. Phương pháp này thường được dùng khi bệnh nhân có các khối u ở gan. Qua siêu âm, người ta có thể xác định chính xác vị trí khối u cần tìm.

2. Khi nào cần phải sinh thiết gan?

Sinh thiết gan thường được làm để chẩn đoán nguyên nhân của các bệnh gan mãn tính đưa đến rối loạn chức năng gan hoặc khi có gan to. Sinh thiết cũng dùng để chẩn đoán những khối u của gan. Trong nhiều trường hợp, các xét nghiệm máu giúp bác sĩ định hướng chẩn đoán nguyên nhân bệnh gan. Tuy nhiên, sinh thiết gan giúp xác định chẩn đoán cũng như xác định mức độ gan bị hư hoại...

3. Sinh thiết gan có nguy hiểm gì không?

Sinh thiết gan chỉ lấy ra một mẫu tế bào gan rất nhỏ nên không nguy hại gì cho gan. Tuy nhiên, nguy cơ chính yếu khi làm sinh thiết gan là có thể bị chảy máu từ chỗ đâm kim vào gan. Mặc dù vậy, nguy cơ này rất thấp chỉ xảy ra dưới 1%. Để đảm bảo an toàn, trước khi làm sinh thiết gan, bác sĩ thường cho thử xét nghiệm về khả năng đông – cầm máu của bệnh nhân rồi mới quyết định có nên làm hay không? Một điều cần lưu ý là nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông mà nhân gian hay gọi là thuốc làm “loãng máu” như aspirine, thuốc kháng vitamin K như sintrom..., bệnh nhân cần phải báo cho bác sĩ biết vì nếu đang dùng các thuốc này thì nguy cơ chảy máu sẽ rất cao. Phần lớn các trường hợp chảy máu sẽ tự động cầm. Rất hiếm khi cần phải truyền máu hay mổ để cầm máu. May mắn là các biến chứng chết người vô cùng hiếm hoi, thay đổi từ 0.1% đến 0.01%. sau khi làm sinh thiết gan, chỉ có một số bệnh nhân cảm thấy đau tức vùng dưới sườn bên phải, có thể lan lên vai phải và triệu chứng này chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn.

4. Bác sĩ có thể chẩn đoán bệnh chính xác mà không cần đến sinh thiết hay không?

Trong một số trường hợp, các bác sĩ có thể chẩn đoán khá chính xác nguyên nhân gây bệnh gan như viêm gan siêu vi dựa vào hỏi kĩ bệnh sử, khám bệnh kĩ lưỡng và căn cứ vào xét nghiệm máu, siêu âm... Tuy nhiên, những xét nghiệm này thường không thể cho biết chính xác gan của bệnh nhân bị viêm nhiều hay ít, bệnh đang tới thời kì nào và gan có bị xơ hay chưa. Ngoài ra còn có những loại bệnh gan cần đến sinh thiết gan mới bảo đảm chẩn đoán đúng nguyên nhân gây bệnh ví dụ như cần chẩn đoán chính xác những khối u trong gan.

IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BẰNG HÌNH ẢNH

1. Siêu âm:

Siêu âm là một trong những phương pháp đơn giản, không gây nguy hại gì cho bệnh nhân, giá cả phải chăng nhưng lại có giá  trị hướng dẫn rất tốt cho các bệnh lý về gan mật. Ta có thể làm lại siêu âm nhiều lần để theo dõi diễn tiến của bệnh đặc biệt là cần phải làm mỗi 6 tháng để tầm soát ung thư gan trên bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính.

Sóng siêu âm là sóng âm thanh có tần số cao hơn rất nhiều lần so với tần số âm thanh mà tai của chúng ta có thể nghe được. Khi đầu dò của máy siêu âm chiếu chùm tia siêu âm vào gan hay các cơ quan khác, những tín hiệu âm thanh khi gặp các cấu trúc của của cơ quan sẽ bị dội ngược lại và chúng được thể hiện trên màn hình bằng những chấm tối, chấm sáng tùy theo mức độ của sóng siêu âm bị dội ngược lại. Nhờ vậy mà ta sẽ ghi nhận được hình ảnh của gan cũng như các cơ quan khác khi được chùm tia siêu âm quét qua.

Siêu âm giúp đánh giá kích thước gan to hay nhỏ, cấu trúc của gan, bờ gan có đều hay bị gồ ghề, các bất thường khác trong gan như gan nhiễm mỡ, áp xe gan, khối u gan... Ngoài ra còn cho biết kích thước túi mật và các bất thường trong đường dẫn mật. Nếu dùng máy siêu âm màu, người ta có thể thấy các mạch máu trong gan rõ ràng hơn và hướng đi của dòng máu.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mức độ chính xác của kết quả siêu âm còn tùy thuộc vào người bác sĩ làm siêu âm và trong những tổn thương gan ở mức độ nhẹ hoặc trung bình, đôi khi siêu âm khó cho một kết luận rõ ràng. Do vậy, siêu âm thật ra cũng chỉ là một xét nghiệm bổ sung, gợi ý cho việc chẩn đoán. Nếu kết quả còn nghi vấn hay chưa rõ, cần phải phối hợp thêm các xét nghiệm chẩn đoán khác.

2. Chụp X quang cắt lớp điện toán (CT Scan hay còn gọi nôm na là “xi-ti”):

Đây cũng là một phương pháp chụp X quang nhưng với kĩ thuật tinh vi hơn, cho phép chụp cùng một lúc nhiều vùng và nhiều đoạn khác nhau chỉ cách nhau chừng vài centimét. Sau đó nhờ máy điện toán phân tích lại hình ảnh mà ta cần khảo sát. CT Scan là một phương pháp chẩn đoán cao cấp nên khá đắt tiền và có thể làm cho bệnh nhân bị nhiễm tia xạ. Do đó, nó thường được dùng để xác định chính xác các kết quả bất thường của siêu âm đặt biệt là trong chẩn đoán các khối u trong gan. CT Scan có một ưu điểm là cho kết quả khách quan hơn siêu âm và hình ảnh rõ ràng hơn.

3. Chụp hình theo phương pháp cộng hưởng từ (MRI = Magnetic Resonance Imaging):

Phương pháp này dựa vào sự thay đổi mật độ và tín hiệu của các proton H+ có trong phần tử nước (H2O) của các chất dịch nằm trong và ngoài tế bào khi đặt cơ thể trong một môi trường có từ trường mạnh. Phương pháp này chính xác hơn CT Scan khi cần khảo sát các cơ quan phần mềm, các nơi có dòng máu chảy, đặt biệt là để xác định một số bản chất của khối u nếu như phương pháp CT Scan còn nhiều nghi vấn. Lợi điểm của phương pháp này là bệnh nhân không bị nhiễm tia X, có nhiều biểu thị và tái tạo hình ảnh ở nhiều góc độ khác nhau nhưng có cũng là một xét nghiệm rất đắt tiền, hình ảnh có thể sẽ không được rõ nếu bệnh nhân thở mạnh hay không nằm yên.

Như chúng tôi đã đề cập ở trên, để chẩn đoán chính xác các bệnh lý về gan cần phải dựa vào nhiều xét nghiệm khác nhau. Khi hiểu rõ ý nghĩa của từng loại xét nghiệm để thực hiện cho đúng và có được một kết quả xét nghiệm chính xác, đáng tin cậy thì người thầy thuốc gần như có được “thiên lý nhãn” và “thiên lý nhĩ” để có thể nhìn thấu, hiểu thấu căn nguyên của bệnh gan đồng thời tránh lãng phí tiền của cho bệnh nhân khi cho những xét nghiệm không thật sự cần thiết.